Der Schweizer Bundesrat plant, im Rahmen einer Gesundheitssystemreform medizinische Leistungen zu rationieren. Der unmittelbare Zweck der Rationierung besteht darin, Kosten zu senken. Als Patientenvertreter schließe ich mich einer breiten Koalition an, die diesen Vorschlag als fehlgeleitet kritisiert.
Wird die Rationierung von Gesundheitsleistungen die finanziellen Gesundheitskosten senken?
Und wie wird sich die Rationierung auf die Kosten in Form von menschlichem Leid auswirken, wenn sie die Qualität der Versorgung mindert?
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In der Schweiz gilt die Gesundheitsversorgung als exzellent, ist aber auch sehr teuer. Zudem sind die Kostenbeteiligungen für Patienten hoch, was das System regressiv macht: Wer durch Krankheit oder geringes Einkommen benachteiligt ist, trägt eine relativ höhere Kostenlast als die gesunden Wohlhabenden. (Wohlhabende sind per se gesünder als Arme: unter anderem, weil sie die Mittel haben, gesunde Lebensmittel zu kaufen, Sport zu treiben und bei den ersten Anzeichen eines Gesundheitsproblems einen Arzt aufzusuchen, anstatt zu warten, bis es ernster wird.)
Das Schweizer Gesundheitssystem ist stark kommerzialisiert – es treibt sogar Kinderspitäler zur Gewinnorientierung – und fragmentiert, da die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung weitgehend an die Kantone delegiert ist, was zu 26 verschiedenen Gesundheitssystemen führt. Diese Systeme werden von verschiedenen öffentlichen und privaten Akteuren (Bund, Kantone, Gemeinden, Krankenversicherer und Leistungserbringer) gesteuert und organisiert, die jeweils unterschiedliche Aufgaben wahrnehmen. Infolgedessen ist das Schweizer Gesundheitssystem kompliziert und erfordert eine kostspielige Verwaltung, um sowohl Patienten als auch Ärzten die Orientierung im System zu erleichtern.
Die wirksame Steuerung dieses komplexen Systems wird zudem durch die von Natur aus langsamen Entscheidungsprozesse des Schweizer politischen Systems sowie durch den unangemessenen Einfluss der Privatwirtschaft beeinträchtigt. So ziehen beispielsweise die Mitglieder der Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit in National- und Ständerat eine beeindruckende Liste von Lobbyisten an, die im Interesse der von ihnen vertretenen Privatwirtschaft arbeiten und nicht im Interesse der Öffentlichkeit, die die Kommissionsmitglieder eigentlich vertreten sollten. Viele Kommissionsmitglieder sind zudem in den Verwaltungsräten von Akteuren der Gesundheitsindustrie aktiv, was einen Interessenkonflikt mit ihrem parlamentarischen Mandat schafft.
Schließlich gibt es keine unabhängige Institution für öffentliche Gesundheit, wie etwa das Robert Koch-Institut in Deutschland. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) steht unter dem Druck, politischen Entscheidungsträgern zu dienen. Ein Beispiel: Der zuständige Arzt des BAG für Sars-CoV-2 erklärte zu Beginn der Pandemie, dass Masken unnötig seien und die Bevölkerung nicht schützen würden. Viele vermuteten, die wahre Erklärung sei, dass nicht einmal für das Krankenhauspersonal genügend Masken vorhanden waren, weil die Vorschriften zur Vorratshaltung nicht eingehalten worden waren. Was auch immer der Grund war, die Glaubwürdigkeit des BAG war beeinträchtigt.
Angesichts dieser Merkmale behaupte ich, dass das Schweizer Gesundheitssystem trotz der Leidenschaft und des Engagements der meisten Fachkräfte im Gesundheitswesen in erster Linie den Industrien dient, die davon profitieren, und nicht den Menschen, für die es da sein sollte: der Öffentlichkeit und insbesondere den Patienten.
Das Schweizer Gesundheitssystem dient in erster Linie den Industrien, die davon profitieren, und nicht den Menschen, für die es da sein sollte: der Öffentlichkeit und insbesondere den Patienten.
Im Jahr 2019 veröffentlichte die Regierung eine Gesundheitsstrategie namens Gesundheit2030, die viele der Probleme identifizierte, mit denen nicht nur die Schweiz, sondern Gesundheitssysteme weltweit konfrontiert sind: Digitalisierung, demografischer Wandel, die Zunahme nichtübertragbarer Krankheiten (NCDs) und steigende Gesundheitskosten.
Eine der von einer Expertengruppe vorgeschlagenen Maßnahmen war eine Gesetzgebung, die es der Regierung ermöglicht, das Wachstum der Gesundheitskosten durch „Ausgabenziele“, d. h. Budgetbeschränkungen für die ambulante Versorgung, zu begrenzen. Das Ergebnis ist im Wesentlichen, dass ein Zielwert für die Anzahl der Krankheiten festgelegt wird, die in einem bestimmten Zeitraum, z. B. einem Jahr, ambulant behandelt werden können. Wenn die Ausgaben in diesem Jahr die festgelegte Grenze erreichen, müssen entweder Leistungen gekürzt, Wartezeiten eingeführt oder Patienten von der ambulanten in die stationäre Versorgung verlegt werden. Ein System von Budgetbeschränkungen wurde bereits in anderen Ländern eingeführt, z. B. im Vereinigten Königreich und seit kurzem auch in Deutschland.
Dieser Vorschlag stieß auf einhellige Kritik bei allen Gesundheitspartnern, einschließlich der Patienten, der Ärzteverbindung FMH, der Versicherer und der Branchenvertreter. Die Konsultation von Patientenorganisationen war nur oberflächlich, und Patienten verfügen nicht über die Ressourcen für Kampagnen, die anderen Akteuren zur Verfügung stehen. Hier präsentiere ich die Patientenperspektive zu diesen vorgeschlagenen Maßnahmen. Die Ansichten sind meine eigenen, wurden aber mit anderen Patienten und der Schweizerischen Patientenorganisation SPO diskutuert.
Ausgabenziele im Gesundheitswesen setzen voraus, dass Kosten kontrolliert und vorhergesagt werden können. Krankheiten oder Unfälle sind jedoch ihrer Natur nach unerwünschte und nicht planbare Ereignisse, wie die Covid-19-Pandemie deutlich gezeigt hat. Dementsprechend können Behandlungskosten nur dann genau vorhergesagt oder reguliert werden, wenn eine explizite Entscheidung getroffen wird, über ein festgelegtes Ziel hinaus nicht mehr zu behandeln. (Stefan Felder von der Universität Basel zeigt die Unmöglichkeit dieses Ansatzes und weitere Mängel auf, die ich hier nicht weiter erläutere.) Dennoch ist dies die Strategie: Die Regierung schlägt vor, eine Budgetbeschränkung für die medizinische ambulante Versorgung festzulegen.
Eine solche Strategie eröffnete beängstigende Perspektiven für Patienten. Wenn Sie eines Tages die Diagnose Krebs erhalten, möchten Sie sofort behandelt werden und nicht warten. 10 % der Frauen weltweit erkranken im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Wenn in der Schweiz derzeit aufgrund einer Mammographie der Verdacht auf Brustkrebs besteht, erhält die Patientin eine Biopsie und beginnt innerhalb von zwei Wochen nach der Verdachtsdiagnose mit der Behandlung. Was aber, wenn sie im Oktober eine verdächtige Mammographie erhält, das Budget für dieses Jahr aber erschöpft ist? Muss sie dann bis Januar warten, um die Biopsie, die ambulante Lumpektomie oder die Strahlentherapie zu erhalten? Ich, die ich persönlich von einer prompten Versorgung profitiert habe, möchte nicht, dass andere Frauen aufgrund von Budgetbeschränkungen vertröstet werden.
Verzögerungen bei der Behandlung können zu schlechteren Ergebnissen führen. Analog dazu führte die Covid-Pandemie in der Schweiz (und in anderen Ländern) zur Verschiebung vieler Behandlungen. Die künftigen Verluste an Lebensjahren oder Lebensqualität sind unbekannt. Die Folgen in Form von schlechteren Behandlungsergebnissen müssen erst noch evaluiert werden. Die ethischen Dilemmata für das medizinische Personal – die Entscheidung, welche Patienten priorisiert werden müssen – waren enorm. Wie wird sich das auf die Moral des medizinischen Personals auswirken, wenn solche Dilemmata systemimmanent sind und nicht nur die Folge einer weltweiten Katastrophe?
Abgesehen von den Folgen für die Hilfsbedürftigen ist es unwahrscheinlich, dass diese Maßnahme langfristig nachhaltige Kosteneinsparungen bewirken wird. Nehmen wir an, es werden Budgetbeschränkungen eingeführt, die medizinischen Kosten erreichen die Obergrenze und die Rationierung der Versorgung setzt ein. Dies wird zu anderen Gesundheitskosten führen. Im Falle von Krebs ist bekannt, dass jede Verzögerung das Risiko erhöht, dass der Krebs streut und gar nicht mehr oder nur mit viel höherem Aufwand geheilt werden kann. Tatsächlich gilt dies für die meisten anderen chronischen Krankheiten. Die Verzögerung oder das Aufschieben einer angemessenen Versorgung mag kurzfristig Kosten sparen oder auch nicht, aber es ist schwer vorstellbar, dass dies nicht die Qualität der Versorgung mindert und zu schlechteren Ergebnissen führt, die mit menschlichem Leid verbunden sind.
Die Verzögerung oder das Aufschieben einer Behandlung mag kurzfristig Kosten sparen oder auch nicht, aber es ist schwer vorstellbar, dass dies nicht die Qualität der Versorgung mindert und zu schlechteren Ergebnissen mit hohen Kosten in Form von menschlichem Leid führt.
Glücklicherweise war der Druck aller Beteiligten groß genug, um diese Initiative zu stoppen. Im Frühjahr 2025 wurde der zweite Teil der Strategie vom Schweizer Parlament verabschiedet. Es werden fünf regulatorische Kernmaßnahmen zur Preiskontrolle vorgeschlagen. Die Strategie der Regierung konzentriert sich auf die Arzneimittelpreise und übersieht viele andere Möglichkeiten, Kosten zu sparen und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Die Kosteneinsparungspotenziale, die sich daraus ergeben, dass man den Patienten zuhört – worüber ich in diesem und anderen Blogs geschrieben habe –, sind enorm, wenn die richtigen Anreize und Strukturen geschaffen werden.
Schließlich sind chronische, nichtübertragbare Krankheiten wie die meine der größte Kostenfaktor im Schweizer Gesundheitssystem, wie die Strategie Gesundheit2030 anerkennt. Es ist wahrscheinlich, dass chronisch Kranke von dieser Reform am stärksten betroffen sein werden, was möglicherweise neue systemische Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung schafft.
In meinen nächsten Blogs werde ich untersuchen, wie chronisch Kranke von dieser Reform betroffen sein werden und wie Patienten zu einem Gesundheitssystem beitragen könnten, das die Kosten senkt, ohne zu schlechteren Versorgungsergebnissen zu führen.
Fortsetzung folgt ……
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